高額療養費について

高額療養費


高額療養費とは、一人の方が同じ月内に同一医療機関に支払った自己負担額が定められた自己負担限度額を超えた場合、超えた分の自己負担額が払い戻されるものです。



自己負担額には、入院時食事療養費や室料・差額ベッド代等は含みません。

平成27年1月診療分より、「所得区分」「自己負担限度額」が【表1】から【表2】へ変更になります。


▼70歳未満の組合員とその家族の場合 

・自己負担額が【表1】【表2】の自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が払い戻されます。

・同一世帯で、1ヶ月21,000円以上の自己負担額が2件以上ある場合、合算して【表1】【表2】の自己負担限度額を超えた時、その超えた額が払い戻されます。

・同一世帯で1年を通じて4回以上の高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降からは自己負担限度額が引き下げられ、【表1】【表2】の4回目以降の額を超えた分が払い戻されます。


▼限度額適用認定証について 

・医療費が高額になる場合は事前に医師国保に申請し、交付された「限度額適用認定証」を医療機関に提示すると、一ヶ月あたりの窓口での支払いが高額療養費の自己負担限度額までとなります。
認定証の申請手続きにつきましては、医師国保までお問い合わせください。
なお、これ以外で高額療養費の対象となった場合、今迄と同様の手続きとなります。


【表1】
所 得 区 分 自 己 負 担 限 度 額 4回目以降の
自己負担限度額 
上 位 所 得 者 252,600円+(総医療費−842,000円)×1% 140,100円
167,400円+(総医療費−558,000円)×1%  93,000円
一     般  80,100円+(総医療費−267,000円)×1%  44,400円
 57,600円  44,400円
低 所 得 者  35,400円  24,600円

【表1】の所得区分
上 位 所 得 者 基礎控除後の年間所得が901万円以上の方
基礎控除後の年間所得が600万円〜901万円以下の方
一     般 基礎控除後の年間所得が210万円〜600万円以下の方
基礎控除後の年間所得が210万円以下の方
低 所 得 者 住民税非課税世帯の方


▼70歳〜74歳の組合員とその家族(前期高齢者)の場合 

・外来受診の限度額は個人ごとに計算され、入院については限度額までの支払いとなります。
また、入院された場合は、同一世帯の前期高齢者の方すべての外来と入院の窓口負担を合算して、世帯単位の限度額を超えた分が払い戻されます。


【表2】
  □70歳〜74歳の方の自己負担限度額(月額)平成29年7月まで
所 得 区 分 自 己 負 担 限 度 額
外 来(個人単位) 外来 + 入院 (世帯単位)
現役並み所得者 44,400円 80,100円 +(総医療費−267,000円)×1%
《 44,400円 》※
一     般 12,000円  44,400円
低 所 得 者 U  8,000円  24,600円
低 所 得 者 T  8,000円  15,000円
※《》内の金額は、年4回以上支給を受けた場合の4回目以降限度額
★75歳到達月は、医師国保と後期高齢者制度の限度額がそれぞれ2分の1となります。

【表3】
  □70歳〜74歳の方の自己負担限度額(月額)平成29年8月〜平成30年7月まで
所 得 区 分 自 己 負 担 限 度 額
外 来(個人単位) 外来 + 入院 (世帯単位)
現役並み所得者 57,600円 80,100円 +(総医療費−267,000円)×1%
《 44,400円 》※
一     般 14,000円  44,400円
低 所 得 者 U  8,000円  24,600円
低 所 得 者 T  8,000円  15,000円
※《》内の金額は、年4回以上支給を受けた場合の4回目以降限度額
★75歳到達月は、医師国保と後期高齢者制度の限度額がそれぞれ2分の1となります。

【表2】【表3】の所得区分
現役並み所得者 住民税の課税標準額が145万円以上の方、及び課税標準額
145万円以上の70歳以上の方と同一世帯に属する方
一     般 現役並み所得者以外の住民税課税世帯の方
低 所 得 者 U 世帯主及び世帯全員が住民税非課税の方
低 所 得 者 T 世帯主及び世帯全員が住民税非課税で、世帯所得が一定基準以下の方
[例] 年金収入のみの単独世帯で年収80万円以下


支給基準


・1人の被保険者について、同一月内に同じ医療機関(病院・診療所)ごとに計算されます。(大きな病院で複数の診療科を受診した場合、診療科ごとに計算される場合があります)

・入院・外来・歯科は別々に計算されます。

・保険診療対象外のものは除いて計算されます。(入院時の差額ベッド代や食事に係る標準負担額、保険対象外の診療などは含まれません)


申込手続き


・高額療養費に該当される方にはレセプト(診療報酬明細書)を確認後、医師国保よりご自宅に「高額療養費支給申請書兼請求書」を送付いたします。

・申請書類が届いた方は必要事項をご記入の上、「所得を証明する書類」と「領収書のコピー」を添付して医師国保までご送付ください。


申請書類はレセプトの送達の関係で、受診・入院した月から3〜4ヶ月位後のお届けになりますのでご承知おきください。

ご申請をいただいても、「所得を証明する書類」の内容によっては、高額療養費の支給の該当にならない場合がございます。

所得を証明する書類は、下記のいずれかを1つ添付してください。


− 記 −

所得を証明する書類の種類 注 意 事 項
1.課税(非課税)証明書 医療機関で受診された年月によって、
添付していただく書類の年度がかわってきますのでご注意ください。
2.市・県民税納税通知書のコピー
3.確定申告書のコピー
4.所得税源泉徴収票のコピー

申込手順の流れ

神奈川県医師国民健康保険組合
〒231-0037 神奈川県横浜市中区富士見町3-1 神奈川県総合医療会館4F  TEL:045-231-2685 FAX:045-231-2675