こちらから各種申請様式のダウンロードができます。
申請書類には、それぞれ定められた添付書類や証明欄への証明が必要となりますので、よくご確認ください。
ご不明な点や、これ以外の届出や申請書類は、医師国保までお問い合わせください。
| 申 請 書 類 | 様 式 |
| 保険料の引落口座を変更されるとき ●口座振替依頼書（念書） |
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| 転居や結婚等で住所や氏名を変更されるとき ●国民健康保険被保険者住所・氏名変更届 |
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| 被保険者証や資格確認書を紛失・破損されたとき 資格確認書が必要なとき ●国民健康保険資格確認書交付・再交付申請書 |
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| 第一種組合員とその家族が加入されるとき ●国民健康保険被保険者資格取得届※（記入例のみ） |
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| 第二種組合員または家族が加入されるとき ●国民健康保険被保険者資格取得届※（記入例のみ） |
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| 喪失されるとき ●国民健康保険被保険者資格喪失届 |
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| 事業所の変更等や勤務先が変更されたとき（所属医師会の変更なし） ●事業所変更届 |
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| 適用除外をされるとき
●健康保険被保険者適用除外承認申請書 |
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※ ダウンロードできませんので、医師国保までご連絡をお願いいたします。
| 申 請 書 類 | 様 式 |
| 療養費の申請をされるとき ●療養費支給申請書 |
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| 海外で受診されたとき ●療養費支給申請書（海外療養費用）・診療内容明細書・領収明細書 |
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| 医療機関の窓口で一部負担金の現物給付を受けるとき ●限度額適用認定申請書 |
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| 出産されたとき ●出産育児一時金支給申請書 |
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| 病気・ケガ等で仕事を休まれたとき ●傷病手当金支給申請書 |
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| 死亡されたとき ●葬祭費支給申請書 |
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| 交通事故に遭われたとき ●第三者行為届 |
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| 書 類 | 様 式 |
| 健康診断（人間ドック）や各種検査を受けられたとき ●健康診断・人間ドック実施補助金支給申請書 |
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| 連合会へ請求されるとき ●特定健診の費用に係る集計票 |
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| Ｂ・Ｃ型肝炎医療機関内感染予防の為に、検査やワクチンを接種されたとき インフルエンザ予防接種を実施されたとき ●Ｂ・Ｃ型肝炎感染・インフルエンザ予防事業補助金請求総括明細書 |
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| ４０歳未満の被保険者の事業者健診補助 ●４０歳未満事業者健診補助金支給申請書 |
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