各種申請様式


こちらから各種申請様式のダウンロードができます。
申請書類には、それぞれ定められた添付書類や証明欄への証明が必要となりますので、よくご確認ください。
ご不明な点や、これ以外の届出や申請書類は、医師国保までお問い合わせください。


加入・変更関係の書式ダウンロード


申  請  書  類 見 本 様 式
保険料の引落口座を変更されるとき
口座振替依頼書(念書)
転居や結婚等で住所や氏名を変更されるとき
国民健康保険被保険者住所・氏名変更届
被保険者証を紛失・破損されたとき
国民健康保険被保険者証再交付申請書
第一種組合員とその家族が加入されるとき
国民健康保険被保険者資格取得届
 ※
第二種組合員または家族が加入されるとき
国民健康保険被保険者資格取得届
 ※
喪失されるとき
国民健康保険被保険者資格喪失届
 ※

ダウンロードできませんので、医師国保までご連絡をお願いいたします。



給付関係の書式ダウンロード


申  請  書  類 見 本 様 式
療養費の申請をされるとき
療養費支給申請書
海外で受診されたとき(上記「療養費支給申請書」の他に)
診療内容明細書・領収明細書
出産されたとき
出産育児一時金支給申請書
病気・ケガ等で仕事を休まれたとき
傷病手当金支給申請書
死亡されたとき
葬祭費支給申請書


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  お持ちでない方はこちらからダウンロードをしてください。



神奈川県医師国民健康保険組合
〒231-0037 神奈川県横浜市中区富士見町3-1 神奈川県総合医療会館4F  TEL:045-231-2685 FAX:045-231-2675